La pandemia de la enfermedad del nuevo coronavirus (Coronavirus disease 2019 – Covid-19) ha interpelado al mundo. Las grandes ciudades han tenido el mayor desafío. En medio de la incertidumbre, el conocimiento predominante en salud adoptó una visión y actuó en consecuencia. Bogotá no ha sido la excepción. Con base en los “expertos”, en especial epidemiólogos, virólogos e infectólogos, se ha organizado la respuesta. Sin embargo, la desigualdad social, la segmentación territorial de la ciudad y la estructura del sistema de salud han impuesto sus limitaciones. Parece como si no hubiera más qué hacer, pero no hay tal. Es el momento de cambiar de rumbo.

Según el conocimiento predominante, si se trataba de una enfermedad viral, de altísima contagiosidad, sin tratamiento conocido y sin vacuna, lo mejor sería aislarse y promover el autocuidado, mientras se preparaban los servicios de alta complejidad, en particular, las salas de unidades de cuidado intensivo (UCI). Y más o menos así ha sido. En un primer momento, mientras el gobierno nacional pretendía no afectar mucho la economía, la alcaldía mayor asumía el tema del riesgo y proponía un aislamiento voluntario de fin de semana largo, a manera de piloto. La siguiente semana, como en muchas otras ciudades del mundo por donde había pasado la pandemia, se entraba en “confinamiento” obligatorio. Las familias apenas entendían qué era esto y se suponía que todas lo harían de manera inmediata con la orden “quédate en casa”. 

Muy pronto quedó en evidencia que más del 86% de la ciudad vive en los estratos 1, 2 y 3, la mayoría en condiciones de precariedad. Se hacía innegable el hacinamiento por desplazamiento forzado y la concentración del ordenamiento territorial en la “ciudad negocio”, que desplaza a las periferias a más y más población. También apareció el dato del Departamento Nacional de Estadística (DANE) de que el 46,6% de los “ocupados” en Colombia son “informales”, esto es, sin eufemismos, los que viven del “rebusque”. En Bogotá, correspondían al 41,8%. En estas condiciones, ¿cómo mantener a la gente “en casa”? Además, en ¿cuál casa?

Comenzó entonces la búsqueda de opciones de apoyo a las familias “más pobres”. El gobierno nacional, con base en el modelo de subsidios en efectivo condicionados focalizados, aumentó el giro de los subsidios. Una lógica individualista y precaria de “protección social” a la que el país se ha acostumbrado. Bogotá intentó ampliar los subsidios con una nueva modalidad, pero también ha sido insuficiente. La Secretaría de Integración Social compró y distribuyó mercados en las áreas que consideró más afectadas, pero, nuevamente, la medida se hizo insostenible.

Cuando la gente del rebusque continuó saliendo para rebuscarse -valga la redundancia- la comida del día, el énfasis estuvo en el mal comportamiento y en la necesidad de mejorar los mensajes de comunicación para el autocuidado, o bien, la imposición de multas y el control policial, hasta llegar al maltrato. Ni modos. Se trataba de salvar vidas a toda costa.

Se confirmó que la entrada fue por el aeropuerto, en especial, por los viajeros ricos que venían de sus vacaciones en Europa y Estados Unidos. Ellos vivían en el estrato 5 y 6 del norte de la ciudad, en la localidad de Usaquén y tenían sus servicios asegurados. Pero, a medida que aumentaban los casos, se vio cómo la pandemia avanzaba hacia el nor-occidente (Suba), centro-occidente (Kennedy) y pronto llegó al sur-occidente y sur oriente (Bosa y Ciudad Bolívar), nada menos que las localidades más pobladas. De ricos a pobres. De esta forma, la pandemia enrostraba la desigualdad social de la ciudad.

Se hizo entonces la identificación de ciertos barrios más afectados, para tratar de contener la propagación, por medio de medidas de confinamiento mejor organizado, pero también fue difícil. Se pasó después al confinamiento por semanas de grupos de localidades, pero ya había comenzado la apertura económica de las 43 excepciones establecidas por el gobierno nacional, así que esto fue, nuevamente, bastante limitado. Y ahora vamos a la “nueva normalidad” con una estrategia de “detección, aislamiento y reporte (DAR)”, sin afectar el sistema de salud existente.

En el entretanto, la preparación de las UCI continuaba. Para liberarlas de otras patologías, se fue readecuando los servicios de tal manera que quedaran UCI disponibles y se aplazaran servicios programados en todos los niveles, en especial de los crónicos. Para ello, la Alcaldía prefirió invertir en la improvisación de un hospital en Corferias en lugar de fortalecer su propia red, es decir, las cuatro subredes que dejó la administración anterior, cuando se suponía que permitirían la integridad de la atención para el régimen subsidiado (RS), por lo menos.

Pero esto no es casualidad. En realidad, la estructura del aseguramiento se impuso. Las subredes son autónomas y sobreviven como pueden de la venta de servicios a las empresas promotoras de salud (EPS), que imponen sus condiciones. Según la Procuraduría, para abril de 2020 la deuda a la red pública hospitalaria era de un poco más de un billón de pesos, incluida Capital Salud EPS, de la que el Distrito es propietaria en el 51% y cuenta con casi todos los afiliados RS. Así, las subredes, más que para integrar los servicios para esta población, sirvieron para disminuir los costos de operación, en especial de personal. Esto explica la precarización laboral del sector en la ciudad, como en todo el país. La red pública distrital ha concentrado servicios, cerrando los más cercanos a las comunidades, mientras acababa con el programa de territorios saludables y se alejaba de la población. Una enorme pérdida a la hora de atender una pandemia.

Y es que el sistema de salud colombiano tiene problemas estructurales que no se resuelven por la buena voluntad entre los actores, como trato de hacer la administración distrital para coordinar con ellos, en especial, las EPS que gobiernan la atención en la ciudad. El aseguramiento es un servicio de “protección financiera” del gasto en atención de la enfermedad. Por eso se concentra en evitar que la gente use los servicios, no pagar por ellos y pedir el aumento de la póliza. Pero resulta que en el sistema colombiano no es una póliza, sino una transferencia de los recursos públicos por medio de la unidad de pago por capitación (UPC). Por eso tocó pagarles las pruebas por fuera de la UPC. Por eso, se concentraron en Covid-19 y disminuyeron el resto de atenciones. Y también por eso, los hospitales y clínicas pidieron anticipos para reservar camas para Covid-19, mientras se evidenciaba la precarización laboral tan violenta en el sector salud que ha llevado a la muerte a tantos trabajadores. 

¿Nada qué hacer? La pandemia mostró también que donde hay más gobernabilidad pública de la salud, es posible tener mejores resultados. Es posible repensar el sistema actual. Comenzando por Bogotá, es necesario abrir un debate público amplio sobre las alternativas. Y las hay. Allí donde los entes territoriales han podido integrar la atención con la prevención y la protección, el resultado es mejor. Allí donde se contaba con sistema de atención primaria en salud, cercanos a las comunidades, con formas colectivas de resolución de problemas pero también de cuidado, protección social integrada y mucha participación y solidaridad, el resultado es mejor. Allí donde los trabajadores de la salud tienen trabajo digno, estable y bien remunerado, la atención ha sido de mejor calidad y hay menos muertos en la comunidad y entre ellos. Es posible repensar el sistema de salud y sus relaciones con otros sectores y las comunidades para cuidar de la vida de manera territorializada. El problema es que están consolidados los intereses del negocio y se necesita mucha gente convencida de que es necesario y posible cambiar de rumbo. Y todavía somos pocos.